Санкт-Петербург,
ул. Софийская, 14
+7 (812) 331 93 10
МОНИТОРИНГ БЕЗОПАСНОСТИ
ПРЕПАРАТОВ
Обо всех неблагоприятных побочных реакциях на препараты Вы можете сообщить производителю:

  • заполнив информацию на сайте www.drugsafety.ru
  • прислав информацию на электронную почту:
info@rugsafety.ru, adversereaction@drugsafety.ru
  • позвонив по бесплатному круглосуточному телефону горячей линии:
8-800-777-86-04
  • отправить сообщение через WhatsApp, Viber на номер: +7-903-799-21-86
В случае появления у вас нежелательной реакции, пожалуйста, заполните форму. Это займет не более 5 минут.
ФОРМА ИЗВЕЩЕНИЯ О НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ
ОТПРАВИТЬ ФОРМУ О НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ
ФИО
Должность и место работы
Адрес учреждения
Телефон
Дата
Лечение
Сообщение
Дата первичного cooбщения
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
ФИО
№ амбулаторной карты или истории болезни
Пол
Возраст
Наличие беременности
Нарушение функции печени
Нарушение функции почек
Аллергия (указать, на что)
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
Международное непатентованное название (МНН)
Торговое название (ТН)
Производитель
Страна
Номер серии
Показания к назначению
Путь введения
Разовая/суточная доза
Дата начала терапии
Дата прекращения терапии
Дата обнаружения НПР
Доза, вызвавшая НПР
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних трех месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Описание НПР
Дата начала НПР
Дата разрешения
Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР
Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС
Предпринятые меры
Другие предпринятые меры
Исход
Другой исход
Значимая дополнительная информация
Дополнительные файлы
Made on
Tilda